___________________(вид документа)

___________________(серия, номер)

___________________(кем, когда выдан)

Адресок фактического проживания (местопребывания) ______________________________

Сведения о гос регистрации юридического лица (личного бизнесмена):

ОГРН (ОГРНИП):______________

Контактная информация:

Тел. _________________________

Эл. почта ____________________

Запрос

Прошу предоставить муниципальную услугу по подготовке и выдаче пропуска (ов) сроком деяния ________________(указать срок), в количестве ____________пропуска (ов), предоставляющего (их) право на заезд и передвижение грузового тс (указать марку и муниципальный регистрационный символ) по Столичной кольцевой авто дороге.

Пропуск нужен для (указать причину получения пропуска).

Документы и (либо) информация, нужные для получения гос услуги, прилагаются.

Итог предоставления гос услуги прошу:

вручить лично, навести по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на картонном носителе (необходимое выделить).

Решение об отказе в приеме запроса и документов (инфы, сведений, данных), нужных для получения гос услуги, прошу: вручить лично, навести по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на картонном носителе (необходимое выделить).

Решение об отказе в предоставлении гос услуги прошу: вручить лично, навести по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на картонном носителе (необходимое выделить).

Дополнительная информация*:

Количество тс юридического лица (личного бизнесмена) ____ .

Объем налоговых платежей, совершенных в год, предыдущий подаче запроса ____ .

Подпись заявителя